一、健康權(quán)研究需要規(guī)范分析
目前健康權(quán)的研究主要停留在屬性研究和策略研究層面，缺乏從內(nèi)在法理邏輯切入的規(guī)范分析。首先，對(duì)健康權(quán)進(jìn)行片面理解和解釋，要么將其解釋為積極權(quán)利，要么將其解釋為消極權(quán)利。公法學(xué)者強(qiáng)調(diào)健康權(quán)的積極權(quán)利屬性，有的學(xué)者將健康權(quán)作為一種純粹的積極權(quán)利，由行政權(quán)加以保障，健康權(quán)規(guī)范模式也就成為純粹的行政法規(guī)范模式。而私法學(xué)者則把健康權(quán)理解為一種民事權(quán)利，用民事法律關(guān)系理論來分析健康法律關(guān)系，尤其是自2009年《侵權(quán)責(zé)任法》把醫(yī)療損害作為侵權(quán)責(zé)任規(guī)定后，人們逐漸習(xí)慣將健康權(quán)的規(guī)范模式建立在民事侵權(quán)法律關(guān)系的基礎(chǔ)上。這兩種觀點(diǎn)都有一定的合理性，但卻都僅揭示了健康權(quán)規(guī)范模式的一個(gè)方面，而沒有進(jìn)行系統(tǒng)性學(xué)理思考。其次，健康權(quán)基礎(chǔ)理論尚未成熟，缺乏對(duì)健康權(quán)規(guī)范模式的整體把握。由于理論準(zhǔn)備不足，許多健康權(quán)的基本問題沒有得以澄明，不能對(duì)立法進(jìn)行有效的指導(dǎo)，衛(wèi)生立法當(dāng)中諸多重大基本問題分歧甚大，沒有形成共識(shí)，直接影響了衛(wèi)生立法的進(jìn)程。
規(guī)范分析方法是法學(xué)研究的獨(dú)特方法，是構(gòu)建和保障法律規(guī)范科學(xué)性的基本方法。當(dāng)前健康權(quán)研究缺乏系統(tǒng)的規(guī)范分析，導(dǎo)致健康權(quán)利義務(wù)關(guān)系模糊，對(duì)一些醫(yī)療領(lǐng)域社會(huì)問題的解釋難以圓洽，無法真正對(duì)健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)提供有力的可操作性的理論支撐。健康權(quán)研究需要以規(guī)范分析方法為基礎(chǔ)，說明健康權(quán)的規(guī)范結(jié)構(gòu)，才能真正分析清楚健康權(quán)法律關(guān)系中的權(quán)利與義務(wù)，真正探明健康權(quán)基本權(quán)利理論基礎(chǔ)，進(jìn)而指導(dǎo)立法與司法實(shí)踐。
二、基本權(quán)利理論的變遷考察
消極權(quán)利與積極權(quán)利二分法是現(xiàn)代憲法基本權(quán)利理論的基本分析范式，但是，隨著實(shí)踐需求的變化和法學(xué)理論的不斷演進(jìn)，原來將權(quán)利區(qū)分為消極權(quán)利與積極權(quán)利的類型化方法已經(jīng)難以滿足權(quán)利理論與實(shí)踐的需求。
首先，消極權(quán)利衍生積極權(quán)利。事實(shí)上，最初健康權(quán)完全是一種消極權(quán)利。消極健康權(quán)是指自然人的健康法益免受他人不法侵害，或者因他人侵權(quán)行為受到損害時(shí)，有請(qǐng)求公力救濟(jì)的權(quán)利�！睹穹ǹ倓t》第110條規(guī)定的“健康權(quán)”即是消極健康權(quán)在實(shí)在法上的具體規(guī)定。當(dāng)然，這里的“健康權(quán)”是狹義的健康權(quán)。一方面其與“生命權(quán)”相區(qū)別，這主要著眼于侵害后果；另一方面，其與“身體權(quán)”相區(qū)別。身體權(quán)著眼于人的物質(zhì)存在的完整性，而健康權(quán)著眼于人的身心系統(tǒng)的良好運(yùn)行。
近現(xiàn)代以來，一方面，統(tǒng)治者認(rèn)識(shí)到人口健康對(duì)于資本主義發(fā)展的重要性，從而健康的治理成為國家治理的重要內(nèi)容，公民的健康保障成為國家統(tǒng)治正當(dāng)性的重要組成部分；另一方面，生產(chǎn)的社會(huì)化使人們已經(jīng)無法僅依據(jù)私法來有效地實(shí)現(xiàn)自己的權(quán)利，要求國家主動(dòng)作為，通過公法來保障個(gè)人權(quán)利。在這樣的社會(huì)轉(zhuǎn)型背景下，若限于私法內(nèi)部的思考，僅僅以消極權(quán)利主體責(zé)任自負(fù)為由將健康侵權(quán)中不可知的風(fēng)險(xiǎn)歸由當(dāng)事人承擔(dān)，會(huì)導(dǎo)致看似完善的健康權(quán)制度、看似公平的權(quán)利義務(wù)安排，在實(shí)踐中變得空洞而虛假，使得健康權(quán)保障期待落空。
其次，積極權(quán)利也衍生消極權(quán)利。積極健康權(quán)是指公民請(qǐng)求國家維護(hù)其健康狀態(tài)的權(quán)利，包括健康資源獲得權(quán)、基本醫(yī)療服務(wù)請(qǐng)求權(quán)、公共衛(wèi)生服務(wù)請(qǐng)求權(quán)、健康社會(huì)保障權(quán)、醫(yī)療救助權(quán)和緊急醫(yī)療救治權(quán)等。在健康權(quán)的消極權(quán)利屬性隨著社會(huì)實(shí)踐發(fā)展衍生出積極權(quán)利因素的同時(shí)，這些積極權(quán)利因素不斷發(fā)展，也逐漸衍生出了消極權(quán)利的色彩，主要體現(xiàn)為樹立起國家積極義務(wù)以公民消極權(quán)利為前提和根基的觀念�！肮珓�(wù)國家”“福利國家”模式的興起帶來的重要問題就是公權(quán)力的擴(kuò)張，要求國家采取某種集體道德原則的立場(chǎng)，從而基于共同體原則支持公民對(duì)健康的價(jià)值需求。因此，盡管福利國家思潮成為世界共識(shí)，但是并沒有因此忽視消極權(quán)利。
一方面，公民健康消極權(quán)利并不影響健康權(quán)作為積極權(quán)利的功能發(fā)揮，反而消極權(quán)利需要積極權(quán)利的受益權(quán)保障；另一方面，國家法律機(jī)制完全可以容納積極權(quán)利規(guī)范和消極權(quán)利規(guī)范的同時(shí)運(yùn)作，偏頗于任何一方都是對(duì)問題整體結(jié)構(gòu)的忽視，都是偏見。因此，健康權(quán)是一種復(fù)合權(quán)利，既是一種防御他人不法侵害的消極權(quán)利，也是一種請(qǐng)求國家提供幫助的積極權(quán)利，成為消極權(quán)利與積極權(quán)利共同作用的場(chǎng)域，需要私法規(guī)范和公法規(guī)范來共同規(guī)范構(gòu)造。
三、有效選擇——基本權(quán)利復(fù)合性的界分原則
基本權(quán)利復(fù)合性規(guī)范模式主要體現(xiàn)在基本權(quán)利體系的雙重屬性上，即同一個(gè)基本權(quán)利同時(shí)具有消極權(quán)利和積極權(quán)利的屬性，要從規(guī)范角度確立起健康權(quán)的規(guī)范模式，首先要明確基本權(quán)利復(fù)合性規(guī)范模式的界分原則。
現(xiàn)代公法、私法的目的可以說都是為了保護(hù)個(gè)人自由意志，健康權(quán)規(guī)范模式構(gòu)建也應(yīng)當(dāng)以自由意志為基礎(chǔ)�；趯�(duì)公民自由意志的保護(hù)，首先應(yīng)當(dāng)保障其自由選擇的權(quán)利。只要公民具有選擇的能力和條件，就必須允許其行使消極權(quán)利，這就是有效選擇原則。符合這一原則的，采取消極權(quán)利的規(guī)范模式；不符合這一原則的，就必須由國家提供保障，采取積極權(quán)利的規(guī)范模式。當(dāng)健康權(quán)主體能夠以自由意志進(jìn)行選擇并且進(jìn)行了自由選擇的時(shí)候，就必須承擔(dān)責(zé)任。當(dāng)自由意志“失靈”之后，健康權(quán)主體享有受益權(quán)，享有要求獲得幫助的權(quán)利，而在宏觀上的制度設(shè)計(jì)中，健康權(quán)主體有要求制度保障的權(quán)利。
有效選擇原則體現(xiàn)為選擇能力與選擇條件。選擇能力是指健康權(quán)主體存在自由意志并且能夠自由表達(dá)的能力。選擇條件要滿足兩個(gè)方面的要求。其一，要存在多元的選項(xiàng)供健康權(quán)主體選擇。其二，要存在表達(dá)途徑，健康權(quán)主體能夠充分合理表達(dá)自己的意志。如果不具備選擇的能力和條件，選擇就是無效的，就不能適用消極權(quán)利的規(guī)范，相應(yīng)的就應(yīng)當(dāng)適用積極權(quán)利規(guī)范，由國家加以保障。
四、健康權(quán)規(guī)范構(gòu)造的展開
當(dāng)健康權(quán)主體具有有效選擇能力和條件時(shí)，享有按照自己意愿行為的權(quán)利、不受外界的干預(yù)、負(fù)有不影響他人利益和公共利益的義務(wù)，也必須對(duì)自己的行為承擔(dān)責(zé)任。這就是健康權(quán)的消極規(guī)范結(jié)構(gòu)。有兩種較為典型的表現(xiàn)形式，一種表現(xiàn)為日常生活中與健康權(quán)有關(guān)的行為、習(xí)慣等，另一種表現(xiàn)為醫(yī)療過程中健康權(quán)主體自由選擇醫(yī)療方式并自愿承受風(fēng)險(xiǎn)后果的行為。這兩種權(quán)利的行使都由民法規(guī)范。
積極權(quán)利是健康權(quán)主體要求公權(quán)力履行積極義務(wù)的權(quán)利。根據(jù)權(quán)利行使的方式的不同，可以分為直接要求行政給付的主觀受益權(quán)和間接要求權(quán)利保障的客觀秩序保障權(quán)，相應(yīng)的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任也不同。
1. 基于健康權(quán)主體請(qǐng)求的積極權(quán)利
當(dāng)某種健康權(quán)事項(xiàng)具有公共性，超出了一般公民有效選擇條件和能力范圍之外，公民有權(quán)根據(jù)自身利益需求請(qǐng)求國家給予保障，國家有相應(yīng)的給付義務(wù)。由于保障不足而引起損害的，國家有補(bǔ)償責(zé)任。
2. 基于國家制度構(gòu)建的積極權(quán)利規(guī)范構(gòu)造
公民有權(quán)獲得健康權(quán)的制度保障。國家政策與國家立法是公民個(gè)人無法直接選擇的，在這種情況下，公民不具有有效選擇能力和條件，必然采取積極權(quán)利的規(guī)范模式，即公民有權(quán)利要求國家提供合理的、不斷完善的制度保障。對(duì)于健康權(quán)制度保障這一積極義務(wù)，主要是要求國家提供健康權(quán)實(shí)現(xiàn)所需的各種制度和條件，義務(wù)承擔(dān)者是立法機(jī)關(guān)。
健康權(quán)存在被濫用的風(fēng)險(xiǎn)。因此，需要以權(quán)利限制條款來避免健康權(quán)利濫用。首先，對(duì)消極健康權(quán)進(jìn)行限制，以避免損害他人權(quán)利和公共利益。其次，對(duì)積極健康權(quán)進(jìn)行限制，行政給付必須在財(cái)政支付能力范圍內(nèi)。當(dāng)然，對(duì)健康權(quán)的限制應(yīng)當(dāng)在合理合法范圍內(nèi)，即“對(duì)限制要進(jìn)行限制”：必須遵循法律保留原則、比例原則與保護(hù)效果原則。
五、健康權(quán)規(guī)范構(gòu)造的立法與司法應(yīng)用
就立法而言，我們可以將健康權(quán)規(guī)范體系分為積極健康權(quán)規(guī)范體系和消極健康權(quán)規(guī)范體系。對(duì)于積極健康權(quán)規(guī)范體系而言，我們首先要在憲法之下制定一部健康領(lǐng)域的基本法，規(guī)定國家保障公民健康權(quán)利的積極義務(wù)。正在起草的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》承載著這一歷史使命。筆者一直主張單獨(dú)制定一部《基本醫(yī)療服務(wù)法》作為醫(yī)療領(lǐng)域的基本法，而不是像現(xiàn)在的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法(草案)》將基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生規(guī)定在一部法律里。在《基本醫(yī)療服務(wù)法》之下再制定《醫(yī)院法》《護(hù)士法》等，加上現(xiàn)在的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《藥品管理法》，形成完整的醫(yī)療法體系。消極健康權(quán)規(guī)范主要體現(xiàn)在現(xiàn)有民事法律規(guī)范中。
但是在我國當(dāng)前立法實(shí)踐中，醫(yī)療合同的獨(dú)特性和重要性并沒有體現(xiàn)出來，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法(二次審議稿)》中沒有相應(yīng)的規(guī)定，《民法典各分編(草案)》中的“合同編”也沒有專門針對(duì)醫(yī)療合同進(jìn)行規(guī)定。醫(yī)療服務(wù)合同的締約方式、格式條款的特殊規(guī)定、違約責(zé)任的構(gòu)成要件等都應(yīng)當(dāng)在衛(wèi)生相關(guān)立法中作出規(guī)定，為醫(yī)療服務(wù)合同確立指引，為醫(yī)療服務(wù)合同糾紛裁決提供明確依據(jù)。
當(dāng)前的公立醫(yī)院承擔(dān)著兩種職能，扮演著兩種角色，既是提供非基本醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)主體，也是代表國家提供基本醫(yī)療服務(wù)的公法主體。這兩種職能在公立醫(yī)院中呈現(xiàn)出重合的狀態(tài)，二者界限的模糊導(dǎo)致了權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任的模糊。公立醫(yī)院的營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)采取消極權(quán)利規(guī)范模式，因?yàn)樽鳛槭袌?chǎng)主體的醫(yī)院與患者之間是平等的，二者法律關(guān)系的平等性決定了公民作為民事主體必須自己承擔(dān)責(zé)任，這是對(duì)公民權(quán)利的尊重�；踞t(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)采取積極權(quán)利規(guī)范模式，避免醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化導(dǎo)致基本醫(yī)療服務(wù)目的落空，因此，政府應(yīng)當(dāng)確立基本醫(yī)療服務(wù)范圍，將基本醫(yī)療服務(wù)視為公共產(chǎn)品來提供。
醫(yī)療具有高度的專業(yè)性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的高度發(fā)達(dá)更加劇了這一點(diǎn)，沒有受過專業(yè)教育的普通患者盡管有自由表達(dá)的能力，但是其對(duì)自身的疾病無法正確認(rèn)知和理解，不能做出正確的判斷，通常是沒有選擇能力的。沒有選擇能力，即使具有多種選擇條件，也是無意義的。按照前述健康權(quán)規(guī)范構(gòu)造理論，醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)盡可能采用積極健康權(quán)構(gòu)造模式。但是，近年來醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化傾向正在重新抬頭，國家不斷出臺(tái)政策鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展。這種把公民健康交給民營(yíng)醫(yī)院來經(jīng)營(yíng)的消極健康權(quán)發(fā)展模式帶來了巨大的社會(huì)問題。
鑒于醫(yī)療的公益性、當(dāng)下市場(chǎng)誠信水平、監(jiān)管部門的監(jiān)管能力，以及患者在醫(yī)療專業(yè)問題上缺乏選擇條件和選擇能力，應(yīng)當(dāng)禁止無醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的企業(yè)辦醫(yī)院，嚴(yán)格限制舉辦營(yíng)利性醫(yī)院。應(yīng)當(dāng)對(duì)現(xiàn)有營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院加強(qiáng)規(guī)制，保障民營(yíng)醫(yī)院的公益性，探索營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)與醫(yī)療服務(wù)分離運(yùn)行機(jī)制，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)民營(yíng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中的逐利機(jī)制與民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)體系相分離，并將其逐步轉(zhuǎn)為非營(yíng)利性醫(yī)院。