醫(yī)患矛盾怎么破？
看醫(yī)療糾紛典型案例如何明晰權(quán)責(zé)義務(wù)
近年來，醫(yī)療糾紛一直是社會大眾普遍關(guān)注的熱點(diǎn)之一，為緩解矛盾、預(yù)防紛爭，國家出臺了相關(guān)法律法規(guī)，完善糾紛預(yù)防處理機(jī)制。但現(xiàn)實(shí)生活中，醫(yī)患矛盾仍一定程度存在，惡性事件也時有發(fā)生。
結(jié)合近年醫(yī)療糾紛案件審理情況，北京市第二中級人民法院發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療糾紛案件發(fā)生的主要原因在于醫(yī)患間缺少有效溝通，不少患者缺乏醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知，對療效期望過高，在沒有取得預(yù)期治療效果時，往往會提起醫(yī)療糾紛訴訟，以挽回部分損失。此外，醫(yī)療糾紛案件普遍存在審理要求高的特點(diǎn)，在有關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的事實(shí)認(rèn)定方面，基本依賴司法鑒定。
對此，北京二中院發(fā)布醫(yī)療糾紛典型案例，就醫(yī)患間的責(zé)任義務(wù)、鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定結(jié)果效力等問題予以明晰。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何履行告知義務(wù)
范某經(jīng)檢查被診斷為頸靜脈狹窄（雙）、Ⅱ型糖尿病。某醫(yī)院對其進(jìn)行評估，并在獲得范某妻子在《手術(shù)志愿書》上的簽字后，為范某行全腦血管造影+左側(cè)頸靜脈血管成形術(shù)。術(shù)后，范某自覺癥狀無改善，認(rèn)為醫(yī)院為其實(shí)施的手術(shù)不當(dāng)，且故意對其隱瞞病情，在其清醒的情況下向其妻子進(jìn)行告知，存在告知錯誤，遂提起訴訟。
法院審理認(rèn)為，醫(yī)院已經(jīng)向持有范某授權(quán)委托書的范某之妻進(jìn)行了告知，且范某之妻已在《手術(shù)志愿書》上簽字，應(yīng)視為醫(yī)院已就《手術(shù)志愿書》的相關(guān)內(nèi)容履行了告知義務(wù)。
法律賦予醫(yī)師在告知問題上享有一定的決定權(quán)，因此，醫(yī)院向范某之妻就《手術(shù)志愿書》上的內(nèi)容進(jìn)行告知，應(yīng)該認(rèn)定為有效。
但經(jīng)審查，醫(yī)院病歷記載的診療環(huán)節(jié)存在矛盾之處，術(shù)前討論中確定的診療方案與手術(shù)記錄中記載的手術(shù)通路相反，而《手術(shù)志愿書》中未體現(xiàn)出醫(yī)院將依據(jù)術(shù)中造影結(jié)果決定具體手術(shù)通路一事向患方進(jìn)行告知的相關(guān)記錄，且范某否認(rèn)醫(yī)院在術(shù)前就手術(shù)通路可能發(fā)生變化一事向其或其妻子進(jìn)行過告知，對此，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。
法官指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在設(shè)計(jì)制作常規(guī)格式化的患者授權(quán)委托書時，應(yīng)將告知順位予以明確，以免除不必要的麻煩。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)術(shù)前已經(jīng)預(yù)見到術(shù)中可能發(fā)生突發(fā)情況，如改變手術(shù)通路等，應(yīng)當(dāng)就其預(yù)見到的相關(guān)情況及可能采取的治療方案等一并向患方告知，避免出現(xiàn)術(shù)中采取相關(guān)措施后被認(rèn)定為告知不足的情況。此外，人民法院在告知范圍、告知方式、告知順序及例外規(guī)定等方面不宜隨意作擴(kuò)大解釋，否則會造成醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)時無所適從，也會不當(dāng)加重醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。
病歷資料的保管義務(wù)主體
決定保管責(zé)任主體
患者李某因左踝關(guān)節(jié)外傷至某醫(yī)院治療，手術(shù)后多次到同一醫(yī)院門診換藥。最后一次換藥時，李某切口紅腫流膿，再次接受手術(shù)治療。后來李某病情嚴(yán)重，醫(yī)院為其行左下肢膝下截肢術(shù)。李某認(rèn)為醫(yī)院存在醫(yī)療過錯，提起訴訟。
審理中，李某提交門診病歷手冊一本，但其中僅記載了其在醫(yī)院骨科門診檢查及出院后其中一次在醫(yī)院換藥的情況，沒有其他幾次換藥情況記載。李某稱其他幾次換藥時醫(yī)院并未書寫病歷。
法院審理認(rèn)為，患者門診換藥，僅可能形成門診病歷，而門診病歷手冊的保管責(zé)任在患者一方，醫(yī)院不能強(qiáng)迫患者每次就診、換藥時均使用同一本病歷手冊，醫(yī)生也只能在患者提供的病歷手冊上書寫病歷�；颊邲]有攜帶同一本病歷手冊、患者認(rèn)為換藥沒有必要書寫病歷、醫(yī)生在患者提供的病歷手冊上書寫了病歷而患者沒有提供給法院的情況均可能存在。同時，如果醫(yī)生沒有為患者書寫病歷，患者有權(quán)要求醫(yī)生書寫病歷。綜合本案情況，患者不能提供由其保管的門診病歷手冊，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。
在司法實(shí)踐中，醫(yī)患雙方關(guān)于病歷的爭議普遍存在，病歷資料的舉證責(zé)任分配直接關(guān)乎醫(yī)療糾紛的最終結(jié)果。醫(yī)患雙方均負(fù)有如實(shí)提供由其保管的病歷資料的義務(wù)，拒不提供病歷應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，病歷資料的保管義務(wù)主體決定了保管責(zé)任主體。門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，住院病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有為患者書寫病歷，患者有權(quán)要求其書寫。如患者主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有為其書寫病歷，原則上不予認(rèn)定。同樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張患方搶奪病歷或隱匿部分病，除有充足證據(jù)證實(shí)，原則上也不予認(rèn)定。
法院有權(quán)否定司法鑒定意見書的效力
張某懷孕后在某醫(yī)院建檔，先后進(jìn)行了15次孕檢，每次檢查均未見異常，足月后生產(chǎn)，胎兒出生后死亡。張某夫婦認(rèn)為醫(yī)院在孕檢及張某生產(chǎn)過程中存在過錯，導(dǎo)致新生兒死亡，遂提起訴訟，要求醫(yī)院賠償。
鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為，醫(yī)院對張某孕檢及生產(chǎn)過程關(guān)注不夠，與新生兒死亡的后果存在一定因果關(guān)系，應(yīng)承擔(dān)次要責(zé)任。醫(yī)院申請鑒定人出庭接受質(zhì)詢，但鑒定人對醫(yī)院的合理質(zhì)疑予以回避，未進(jìn)行解答。
法院審理認(rèn)為，醫(yī)院申請鑒定人出庭接受質(zhì)詢時，要求鑒定人就鑒定的依據(jù)作出回答，這是直接關(guān)系鑒定結(jié)論是否符合科學(xué)性的問題，與鑒定結(jié)論能否被采信密切相關(guān)。鑒定人出庭時回避該問題，認(rèn)為醫(yī)院對張某孕檢和生產(chǎn)過程關(guān)注不夠的依據(jù)不足，顯然該鑒定意見缺乏科學(xué)性，其證明效力不能被采信。
醫(yī)療損害司法鑒定意見書雖然是專業(yè)機(jī)構(gòu)就醫(yī)療糾紛中的專門性問題進(jìn)行的判斷和評價，但并不能因此否定其證據(jù)的屬性。未經(jīng)當(dāng)事人質(zhì)證的證據(jù)，不得作為認(rèn)定案件事實(shí)的根據(jù)，因此醫(yī)療損害司法鑒定意見書必須經(jīng)雙方當(dāng)事人質(zhì)證后才能由人民法院依法確認(rèn)其證明效力。審判人員應(yīng)當(dāng)依照法定程序，全面客觀地審核證據(jù)，依據(jù)法律的規(guī)定，遵循法官職業(yè)道德，運(yùn)用邏輯推理和日常生活經(jīng)驗(yàn)，對證據(jù)有無證明力和證明力大小獨(dú)立進(jìn)行判斷，并公開判斷的理由和結(jié)果。人民法院不僅要從形式上審查鑒定意見的合法性，還應(yīng)審查其實(shí)質(zhì)內(nèi)容是否符合證據(jù)的要求，當(dāng)然包括對鑒定依據(jù)是否充足的審查。人民法院審查認(rèn)為，鑒定意見書不具備合法性、科學(xué)性，可以不采信鑒定意見書的結(jié)論，對鑒定意見書的效力直接予以否定。（作者：□本社記者 陳和秋）