在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，患者意欲獲得一定賠償，不僅要證明醫(yī)方行為具有過錯，還需證明該行為在造成的損害結(jié)果中起到了何種作用，這便是醫(yī)療侵權(quán)訴訟中因果關(guān)系證明的必要性。德國理論界將因果關(guān)系要件區(qū)分為事實因果關(guān)系與法律因果關(guān)系兩種類型。其中，“必要條件公式”是德國法中處理醫(yī)療侵權(quán)訴訟事實因果關(guān)系問題的主要方式。具體來說，可以把必要條件理論界定為“某一行為是損害結(jié)果出現(xiàn)的原因，且假若無這一行為，則損害不可能出現(xiàn)，也即該行為是損害發(fā)生的必要條件�！币虼耍聦嵰蚬P(guān)系也被稱為“條件結(jié)果關(guān)系”，它主要運用于單一因果關(guān)系的侵權(quán)案件，具有有效排除因果關(guān)系判斷中不相干因素的優(yōu)勢。當(dāng)事實因果關(guān)系得以證明后，仍然存在損害是否應(yīng)在法律上歸咎于被告的問題，也即法律因果關(guān)系如何認定的問題。以下主要介紹德國醫(yī)療侵權(quán)訴訟中法律因果關(guān)系證明的理論學(xué)說及其具體運用。
法律因果關(guān)系證明之相當(dāng)因果關(guān)系說及應(yīng)用
德國學(xué)者Von·Bar最早提出相當(dāng)因果關(guān)系說，但真正對其予以明確定義的是德國生理學(xué)教授Von·Kries。1888年，Von·Kries教授首次提出了相當(dāng)因果關(guān)系的關(guān)聯(lián)理論，即以擲骰子為例，在法律上運用數(shù)學(xué)的可能性理論與社會學(xué)統(tǒng)計分析方法，主張事件與損害間的相當(dāng)因果關(guān)系必須符合“不可欠缺條件”與“客觀可能性”兩項要素。僅在必要條件較大程度改變或增加實際所致?lián)p害類型風(fēng)險時，才達成損害結(jié)果的充分原因。Von·Krise教授認為在事實的發(fā)生比率上，現(xiàn)存客觀有效的比率即為客觀必然性，不受主行為人是否預(yù)見的影響。除此以外，其清晰地介紹了相當(dāng)性及規(guī)律性兩項概念，認為在日常生活過程中，人們常�？梢钥吹揭恍┫嗨频氖录粩嘀貜�(fù)出現(xiàn)，事件的重復(fù)頻率實際上便是規(guī)律性。法學(xué)上探討這種規(guī)律性時主要依據(jù)的是經(jīng)驗法則，根據(jù)當(dāng)時行為客觀存在的所有事實來展開事后審核，而且在一般情況下，不管是行為還是結(jié)果，兩者之間一定要具有客觀層面上的規(guī)律性，此時兩者間因果關(guān)系的范疇便具備法律上的相當(dāng)性，基于此來確認行為和結(jié)果存在相當(dāng)因果關(guān)系。
此后，Rumelin教授和Trager教授在法學(xué)理論上建立了由條件關(guān)系與相當(dāng)性所構(gòu)成的相當(dāng)因果關(guān)系說，并提出在對該學(xué)說進行應(yīng)用時，應(yīng)分為兩個階段進行。比如在實施醫(yī)療行為的過程中，第一個階段為根據(jù)條件關(guān)系對存在的因果關(guān)系予以審核。就損害結(jié)果的出現(xiàn)而言，該醫(yī)療行為一定是一個無法想象它并不存在的條件。此后便進入第二階段，也即對該項醫(yī)療行為具有的相當(dāng)性予以研究，并對侵權(quán)損害賠償責(zé)任加以劃分。在此，確認相當(dāng)因果關(guān)系應(yīng)遵循的基本思路為：雖然不存在這種行為便不可能形成這種損害，但是存在這種環(huán)境、這種行為時，一般均可能會出現(xiàn)相同結(jié)果，基于此便可認定存在因果關(guān)系。
總體而言，相當(dāng)因果關(guān)系說涉及到兩項基本觀點，具體體現(xiàn)為行為和結(jié)果間應(yīng)當(dāng)具備一定的條件關(guān)系，有條件關(guān)系的先行事實與后行事實兩者之間依照普通大眾的經(jīng)驗進行判斷，若出現(xiàn)先行事實，則大概率會發(fā)生后行事實的關(guān)系存在，亦即“相當(dāng)性”存在。例如，患者甲到乙醫(yī)院就診，由于乙醫(yī)院的不負責(zé)任導(dǎo)致甲病情愈發(fā)嚴重。于是甲轉(zhuǎn)至丙醫(yī)院，但丙醫(yī)院不幸發(fā)生火災(zāi)，造成了甲死亡的后果。根據(jù)一般經(jīng)驗判斷，乙醫(yī)院的過失治療行為與丙醫(yī)院發(fā)生火災(zāi)導(dǎo)致甲死亡并不存在因果關(guān)系。但就病情惡化這一層面觀之，乙醫(yī)院實施的行為和患者甲遭受的損害結(jié)果間具備相當(dāng)?shù)囊蚬P(guān)系。據(jù)此可知，面對醫(yī)療侵權(quán)訴訟案件時，對法律上因果關(guān)系進行確認并非必須要求實施的醫(yī)療行為和形成的損害結(jié)果具備直接的因果關(guān)系，也不要求損害結(jié)果必須發(fā)生，更不需要患者對因果關(guān)系的證明達到一定標(biāo)準，僅需依據(jù)醫(yī)療行為使得病人損害結(jié)果出現(xiàn)的危險明顯增長，便可判斷醫(yī)療行為和損害結(jié)果間具備相當(dāng)性�？偠灾蚬P(guān)系的相當(dāng)性需要以“通常情況下足以造成此種損害后果”為判斷條件，而用詞冠以“相當(dāng)”二字也意味著法的妥當(dāng)性。
法律因果關(guān)系證明之法規(guī)目的說及應(yīng)用
20世紀30年代，德國著名學(xué)者Ernst·Rabel教授最先提出法規(guī)目的說，這一學(xué)說的核心思想體現(xiàn)為侵權(quán)行為導(dǎo)致的損害賠償責(zé)任認定，應(yīng)當(dāng)建立在直接對侵權(quán)行為法規(guī)目的進行研究的基礎(chǔ)上，依據(jù)具體的法規(guī)目的認定是否具有因果關(guān)系。德國聯(lián)邦法院隨后將之運用于實踐中，考察原告所遭受的損害是否落入對被告行為加以禁止的法律規(guī)則的保護目的之內(nèi)。該學(xué)說認為，侵權(quán)案件所違反的注意義務(wù)是對于一般人而言的義務(wù)，這種義務(wù)源自法規(guī)。關(guān)于損害賠償?shù)姆秶�，�?yīng)當(dāng)基于探討被違反法規(guī)的意義與目的而定。具體而言，因果關(guān)系依舊為施害行為和損害結(jié)果在形式層面構(gòu)建關(guān)系的標(biāo)準。在法規(guī)目的說下，應(yīng)當(dāng)進一步地虛化因果關(guān)系標(biāo)準，直接通過法規(guī)目的對因果關(guān)系是否存在進行判斷與認定。
通常來說，現(xiàn)實生活中所有謹慎注意規(guī)范均彰顯出一定的保障目的，假如形成的結(jié)果并非注意規(guī)范保障目的應(yīng)當(dāng)保障的結(jié)果，那么便不能實施結(jié)果規(guī)則。例如，在暴風(fēng)雨中，一名超速駕駛的司機被閃電擊中，在這種情況下，禁止超速行駛的法規(guī)目的不是為了保護司機免受雷電，因此超速與雷擊之間沒有因果關(guān)系。由此可見，法規(guī)目的也是確定責(zé)任是否存在的重要方法之一，它從法律規(guī)范本身出發(fā)，并探討了法律規(guī)范所保護的范圍。
從邏輯思維的角度來看，法規(guī)目的說遵循一種從“原因到結(jié)果”的思維模式，在理論上可以用來限制醫(yī)療侵權(quán)訴訟中責(zé)任范圍的擴張。例如，醫(yī)療操作規(guī)范是醫(yī)生需要謹慎遵循的規(guī)則，同時也是防止醫(yī)療事故發(fā)生的基準規(guī)范，如果發(fā)生的結(jié)果并不是操作規(guī)范所要防范的結(jié)果，自然也不得將該結(jié)果歸因于醫(yī)生的行為。之所以對規(guī)范保護目的加以限制，很大程度上取決于法院解釋醫(yī)療契約目的的方式：如果契約目的被解釋為“對患者健康的保護”，那么責(zé)任范圍相應(yīng)地會比較寬泛。這與德國《民法典》第823條第1款對侵權(quán)行為的禁止性規(guī)定（就某一特定損害是否落入其保護范圍），共同給予法院較大的解釋空間。例如，在一起醫(yī)生沒有警示患者在直腸檢查中所伴隨的疼痛風(fēng)險，而患者后來所受損害確實發(fā)生腸穿孔的案件中，德國聯(lián)邦最高法院最終判決醫(yī)方不承擔(dān)責(zé)任。在該案中，法院認為兩種風(fēng)險不可通約，因為前者指向的是短暫不適，而后者指向的是身體健康。但是如果待決的兩種風(fēng)險涉及的都是患者健康，是否得依據(jù)法規(guī)保護目的說來加以限制，德國司法實務(wù)尚無定論。
相對而言，法規(guī)目的說在醫(yī)療侵權(quán)訴訟領(lǐng)域的地位并非舉足輕重。因為醫(yī)療領(lǐng)域相關(guān)的法律法規(guī)均圍繞患者人身權(quán)益保護展開，以醫(yī)療機構(gòu)以及工作人員的注意義務(wù)為主要內(nèi)容。當(dāng)醫(yī)生違反義務(wù)行為與患者人身損害結(jié)果一經(jīng)確認，按照法規(guī)目的說，因果關(guān)系就已經(jīng)被建立起來。當(dāng)醫(yī)生違反基本注意義務(wù)，發(fā)生了該法規(guī)條款所欲制止的醫(yī)療事故，義務(wù)違反對事故的原因力就會被推定，患者所遭受的損害總是不偏不倚地落入被認為是醫(yī)生應(yīng)保護患者免遭的風(fēng)險之內(nèi)。因此，從責(zé)任成立因果關(guān)系的結(jié)果觀察，法規(guī)目的可能更容易將損害歸因于醫(yī)療行為。
此外，法規(guī)目的說具有主觀色彩較強的特點。雖然法規(guī)目的說能夠不再從物理關(guān)系角度考察因果關(guān)系，而是直接過渡到法所保護的范圍，操作的難度大大降低，但是，因果關(guān)系是人類認識世界的基本思維方式，法規(guī)目的完全不顧行為與損害結(jié)果之間的客觀聯(lián)系，卻根據(jù)法的價值取向直接認定因果關(guān)系的有無，難以令人完全信服，更何況法規(guī)目的到底如何依然難以確定。因此，如果在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中運用法規(guī)目的說，法官將在無形之中扮演立法者的角色。
目前，相當(dāng)因果關(guān)系說和法規(guī)目的說兩種理論共存并適用于德國司法實踐。但是，對于相當(dāng)因果關(guān)系說中的“相當(dāng)性”具體如何認定，理論上并沒有給出具體的準則，法官事實上擁有較大的自由裁量權(quán)；而法規(guī)目的說也沒有比相當(dāng)因果關(guān)系說更為具體和明晰，在何為“法律的目的”這個問題上，理論和實務(wù)也沒有給出明確的、能夠獲得普遍認同的答案。
（作者單位：甘肅政法大學(xué)衛(wèi)生法研究中心）