侵權(quán)行為與損害結(jié)果之間是否具有因果關(guān)系，是判斷侵權(quán)責(zé)任成立與否的重要前提。醫(yī)療侵權(quán)訴訟因果關(guān)系的證明，其關(guān)鍵在于厘清病患遭受損害的客觀事實(shí)是否由醫(yī)師的過(guò)失醫(yī)療行為造成。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療侵權(quán)訴訟因果關(guān)系證明的理論學(xué)說(shuō)及司法實(shí)務(wù)見(jiàn)解，對(duì)于平衡病患權(quán)益保障與醫(yī)方責(zé)任分擔(dān)具有重要借鑒意義。
醫(yī)療侵權(quán)訴訟因果關(guān)系證明之代表學(xué)說(shuō)
我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)學(xué)界將因果關(guān)系區(qū)分為事實(shí)上因果關(guān)系與法律上因果關(guān)系。所謂事實(shí)上的因果關(guān)系是指侵權(quán)人的具體侵害行為是否對(duì)損害結(jié)果的發(fā)生具有原因力，而法律上的因果關(guān)系則是在通過(guò)事實(shí)判斷確定因果關(guān)系的基礎(chǔ)上，考量其他歸責(zé)因素以規(guī)制侵權(quán)人的責(zé)任。
事實(shí)上因果關(guān)系學(xué)說(shuō)
必要條件說(shuō)（或稱(chēng)等價(jià)說(shuō)）
此學(xué)說(shuō)認(rèn)為一定的前行事實(shí)（行為）與一定的后行事實(shí)（結(jié)果）之間，存在“如無(wú)前者，即無(wú)后者”的條件關(guān)系時(shí)，則其行為即為結(jié)果的原因，兩者之間有因果關(guān)系。此說(shuō)并不區(qū)分事實(shí)上的原因與法律上的原因，而是把二者混為一談，將事實(shí)上的一切條件視為法律上的原因，認(rèn)為條件即原因。同時(shí)無(wú)論造成結(jié)果發(fā)生的原因價(jià)值大小如何，皆視為同等造成結(jié)果發(fā)生的原因。條件說(shuō)由于重視因果關(guān)系的客觀性和實(shí)在性，奠定了其在侵權(quán)責(zé)任法領(lǐng)域的客觀性基礎(chǔ)。但當(dāng)存在多個(gè)原因造成一個(gè)結(jié)果的情形下，條件說(shuō)作為判斷因果關(guān)系的唯一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，會(huì)使得構(gòu)成結(jié)果的原因范圍過(guò)于廣泛，對(duì)于損害結(jié)果的范圍，此說(shuō)無(wú)法進(jìn)行適當(dāng)限制做出合理解釋。
比例因果關(guān)系說(shuō)
必要條件說(shuō)僅判斷事實(shí)上因果關(guān)系之存在與否，而不探討因果是否可能存在，此全有或全無(wú)的判斷，可能會(huì)產(chǎn)生過(guò)度賠償或賠償不足的缺陷，不符合侵權(quán)行為法阻卻預(yù)防的目的，為求公平，比例因果關(guān)系應(yīng)運(yùn)而生。
比例因果關(guān)系說(shuō)是在必要條件說(shuō)無(wú)法證明原因與結(jié)果是否具備事實(shí)上的因果關(guān)系時(shí)，僅須對(duì)因果關(guān)系存在的可能性比例加以證明，而無(wú)須證明因果關(guān)系是否確切存在的一種學(xué)說(shuō)。若被告的侵權(quán)行為經(jīng)證明已增加損害發(fā)生的危險(xiǎn)時(shí)，因果關(guān)系的證明責(zé)任應(yīng)由具有過(guò)失的被告方承擔(dān)。也即若依據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的數(shù)據(jù)能證明一定可能性比例存在時(shí)，侵權(quán)人就依這一比例來(lái)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
疫學(xué)因果關(guān)系說(shuō)
疫學(xué)因果關(guān)系說(shuō)，是在欠缺相關(guān)實(shí)證資料或類(lèi)似先前經(jīng)驗(yàn)的前提條件下，借助流行病學(xué)上合乎邏輯的因果關(guān)系調(diào)查方法，來(lái)判斷造成損害事實(shí)中的可疑原因與損害整體間、集團(tuán)間的關(guān)聯(lián)，并且在不違背現(xiàn)有自然科學(xué)和病理學(xué)原理的前提下，以寬松的態(tài)度將該關(guān)聯(lián)性作為認(rèn)定或推定原因與損害間存在因果關(guān)系的基礎(chǔ)。
一般的醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，因醫(yī)師的疏失行為而導(dǎo)致各種并發(fā)癥等損害結(jié)果的出現(xiàn)，在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)與實(shí)例統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上大都有相似的經(jīng)驗(yàn)記載，足以通過(guò)既存的科學(xué)資料來(lái)判斷醫(yī)師的疏失行為與損害結(jié)果之間存在抽象因果關(guān)系，進(jìn)一步判斷具體個(gè)案因果關(guān)系的存在。若存在前所未有、集團(tuán)現(xiàn)象的疾病與因果關(guān)系不明的新型傷害，如院內(nèi)感染事件，不知由何人感染或何種感染途徑，可以運(yùn)用疫學(xué)因果關(guān)系確認(rèn)行為與結(jié)果之間的關(guān)系，以概率或可能性來(lái)推定事實(shí)上因果關(guān)系存在，進(jìn)而轉(zhuǎn)向法律上因果關(guān)系的判斷。
法律上因果關(guān)系學(xué)說(shuō)
相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)
我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)司法實(shí)務(wù)認(rèn)為該學(xué)說(shuō)主張?jiān)诮?jīng)驗(yàn)法則基礎(chǔ)上，綜合考量行為時(shí)存在的一切客觀事實(shí)。一般情形下，同樣的客觀條件下同一行為條件均造成相同的損害結(jié)果，則該條件即為結(jié)果發(fā)生的相當(dāng)條件，行為與結(jié)果之間具有相當(dāng)因果關(guān)系。反之，在同一情形下，雖然具備同樣的行為條件但并不必然發(fā)生相同的損害結(jié)果，該行為與結(jié)果間即不具有相當(dāng)因果關(guān)系。
“條件關(guān)系”和“相當(dāng)性”是相當(dāng)因果關(guān)系的兩個(gè)重要部分，適用時(shí)分為兩個(gè)階段。第一個(gè)階段是審查條件上的因果關(guān)系，也即用“若無(wú)，則不”的標(biāo)準(zhǔn)判斷“條件關(guān)系”。第二個(gè)階段是認(rèn)定其條件的相當(dāng)性，其中，主觀說(shuō)對(duì)“相當(dāng)性”的認(rèn)定，以行為人在行為時(shí)（事前判斷）能夠認(rèn)識(shí)或能預(yù)測(cè)到的事實(shí)作為判斷實(shí)行相當(dāng)性判斷的基礎(chǔ)或資料；客觀說(shuō)則站在裁判時(shí)法官的基本立場(chǎng)（事后判斷），以行為時(shí)存在的全部客觀事實(shí)、一般人可能預(yù)見(jiàn)以及一般人在經(jīng)驗(yàn)上可能認(rèn)識(shí)的行為條件為判斷內(nèi)容；折中說(shuō)則兼采客觀說(shuō)的基礎(chǔ)和主觀說(shuō)的精神，以行為時(shí)（事前判斷）一般人能認(rèn)識(shí)或一般人能預(yù)測(cè)的事實(shí)，或者一般人雖不能認(rèn)識(shí)或預(yù)測(cè)但經(jīng)驗(yàn)上有認(rèn)識(shí)或預(yù)見(jiàn)的可能性為基礎(chǔ)，據(jù)此來(lái)判斷行為與結(jié)果間是否具有因果關(guān)系。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)采取客觀相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)作為普遍適用的標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)判斷行為人的行為增加損害事實(shí)危險(xiǎn)以及損害結(jié)果發(fā)生的可能性來(lái)判斷相當(dāng)性，進(jìn)而判斷相當(dāng)因果關(guān)系的存在與否，以行為人知道或者應(yīng)當(dāng)知道行為可能造成的損害結(jié)果、一般情形下發(fā)生的損害結(jié)果，或者特殊情況下發(fā)生的損害結(jié)果為判斷基礎(chǔ)。
法規(guī)目的說(shuō)
法規(guī)目的說(shuō)未被我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)司法實(shí)務(wù)正式接受，僅有部分學(xué)者提出應(yīng)當(dāng)對(duì)其予以足夠重視。該學(xué)說(shuō)主張以法規(guī)（包括契約）所包含的意義與目的去替代行為條件與損害結(jié)果之間的“相當(dāng)性”，認(rèn)為法律已經(jīng)對(duì)具體義務(wù)內(nèi)容作出了詳盡的規(guī)定，當(dāng)違反法律所規(guī)定的義務(wù)而導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果發(fā)生時(shí)，侵權(quán)人的賠償責(zé)任應(yīng)依據(jù)法規(guī)的目的來(lái)判斷，也即當(dāng)被侵權(quán)人為法規(guī)所欲保護(hù)的對(duì)象，損害結(jié)果在法律目的所涵蓋的范圍內(nèi)才產(chǎn)生相應(yīng)的賠償責(zé)任。
醫(yī)療侵權(quán)訴訟因果關(guān)系證明之典型判例
我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)理論界與實(shí)務(wù)界對(duì)于事實(shí)上因果關(guān)系的判斷均采用必要條件說(shuō)，對(duì)法律上因果關(guān)系的判斷以相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)為通說(shuō)。實(shí)際的醫(yī)療侵權(quán)訴訟經(jīng)常伴隨侵權(quán)原因競(jìng)合以及病患舉證困難等情況，若僅依據(jù)上述通說(shuō)，則會(huì)導(dǎo)致患方因無(wú)法舉證或者原因與結(jié)果客觀上不相當(dāng)而無(wú)法求償，司法實(shí)務(wù)為緩解因果關(guān)系證明困難在個(gè)案處理時(shí)作出了一定的嘗試。
實(shí)證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的運(yùn)用
患者A患高血壓、心臟病、攝護(hù)腺肥大等病癥多年，有2010年3月至乙醫(yī)院接受左腹股溝疝氣修補(bǔ)手術(shù)的病史，后因原因不明至陰囊持續(xù)腫脹，于同月17日經(jīng)由甲機(jī)構(gòu)B醫(yī)師血液生化檢查等醫(yī)療處置后病癥未改善，19日經(jīng)C醫(yī)師未開(kāi)抗生素處方的疏忽過(guò)失診治行為仍未改善，20日經(jīng)由醫(yī)師D診治，發(fā)現(xiàn)A有腹水癥狀，本應(yīng)依醫(yī)療常規(guī)，抽血檢查及腹部超音波檢查，以排除腹內(nèi)及肝膽疾病，但D僅給予抗生素而未送A轉(zhuǎn)院治療及未實(shí)施清創(chuàng)手術(shù)等醫(yī)療處置行為。因被告C、D能注意而不注意之過(guò)失不作為行為，致A惡化演變?yōu)殛幠曳涓C性組織炎及死亡率極高的福耳尼埃氏壞疽癥，22日雖進(jìn)行了清創(chuàng)引流手術(shù)，但27日因福耳尼埃氏壞疽癥導(dǎo)致敗血性休克不治死亡。
實(shí)務(wù)上對(duì)過(guò)失醫(yī)療行為與病患死亡結(jié)果間是否具有相當(dāng)因果關(guān)系的判斷，多采用“如若及時(shí)采取適當(dāng)治療仍有存活之可能性，而未采取及時(shí)適當(dāng)治療以致病患喪失存活之可能性時(shí)，則認(rèn)定過(guò)失行為與死亡結(jié)果間存在相當(dāng)因果關(guān)系”的論證方式，但若僅以適時(shí)治療病癥之存活率與未適時(shí)治療之存活率的差距來(lái)判斷醫(yī)療過(guò)失行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系，而不探究未接受適時(shí)治療的死亡患者中將有多少人因醫(yī)師的及時(shí)治療而存活，難免會(huì)發(fā)生邏輯上的混亂。
本案在一審判決中已將計(jì)量概念納入相當(dāng)因果關(guān)系的討論，參酌專(zhuān)家鑒定意見(jiàn)，認(rèn)定醫(yī)師若能及早診斷并及時(shí)治療，該病患即能存活的可能性為15%。二審法院計(jì)算公式匡正了一審法院的錯(cuò)誤，對(duì)數(shù)據(jù)的選擇上采各組數(shù)據(jù)之約略平均數(shù)字，亦即及時(shí)治療之存活率采60%（即33%至92%范圍之約略平均數(shù)值），未及時(shí)治療之存活率采40%（0%至80%范圍之約略平均數(shù)值）進(jìn)行計(jì)算，也即未及時(shí)治療而死亡之病患因及時(shí)治療而存活率約33%。第一、二審判決均采用了專(zhuān)門(mén)知識(shí)所得的實(shí)證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，作為經(jīng)驗(yàn)法則的基礎(chǔ)來(lái)認(rèn)定是否具有因果關(guān)系。
比例分擔(dān)責(zé)任的引入
原告之母在被告醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查，在妊娠34周時(shí)預(yù)估胎兒體重為2321克，被告醫(yī)師未告知胎兒體重過(guò)重不宜以自然生產(chǎn)方式接生。原告出生時(shí)為4070克，較一般嬰兒為重，并伴隨左臂神經(jīng)叢病變。原告主張其左臂受損事實(shí)是由于接生時(shí)醫(yī)師牽引拉傷（肩難產(chǎn)）所致，要求被告承擔(dān)責(zé)任。
本案的爭(zhēng)點(diǎn)在于，原告左臂神經(jīng)叢病變的傷害與醫(yī)師牽引行為具有因果關(guān)系。鑒定意見(jiàn)認(rèn)為，造成原告受損結(jié)果的原因主要有二：一是肩難產(chǎn)，二是在母體子宮內(nèi)臂神經(jīng)叢已經(jīng)發(fā)生麻痹。后者在臨床上是無(wú)法事先預(yù)見(jiàn)而避免的，數(shù)據(jù)顯示將近有二分之一臂神經(jīng)叢麻痹的案例與肩難產(chǎn)無(wú)關(guān)。若無(wú)法舉證證明何者為真正致?lián)p害事實(shí)發(fā)生的原因時(shí)，按照比例相當(dāng)因果關(guān)系，應(yīng)由被告承擔(dān)證明因果關(guān)系不存在的證明責(zé)任，未達(dá)到證明標(biāo)準(zhǔn)以致事實(shí)處于真?zhèn)尾幻鲿r(shí)在二分之一的范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。但本案在生產(chǎn)過(guò)程中進(jìn)展順利，并沒(méi)有發(fā)生生產(chǎn)不順勉力牽引否認(rèn)情形，無(wú)法推斷原告的受傷事實(shí)與醫(yī)師的牽引行為有關(guān)，因此被告無(wú)須承擔(dān)責(zé)任。申言之，在多數(shù)被告之多數(shù)原因構(gòu)成擇一的因果關(guān)系時(shí)，法律上被告應(yīng)負(fù)舉證免責(zé)之責(zé)任。則在單一被告與原告本身原因構(gòu)成擇一因果關(guān)系案例時(shí)，亦應(yīng)為相同的判斷，而由被告舉證免責(zé)，否則即應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任。
（作者單位：甘肅政法大學(xué)衛(wèi)生法研究中心）