近年來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系發(fā)展迅速，特別是醫(yī)養(yǎng)結合、“互聯(lián)網+醫(yī)療”等新的醫(yī)療服務需求不斷增加。為進一步促進定點醫(yī)療機構和零售藥店管理的規(guī)范化、法治化，2020年12月30日，國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（以下統(tǒng)稱“兩定辦法”），均自2021年2月1日起施行，明確了醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經辦機構和醫(yī)療機構三者的職責和關系，加強和規(guī)范了醫(yī)療機構、零售藥店醫(yī)療保障定點管理等。
“兩定辦法”對醫(yī)療業(yè)的影響
“兩定辦法”旨在通過簡化申請條件、優(yōu)化評估流程、完善協(xié)商談判機制等措施，解決醫(yī)保法治化過程中的問題，擴大醫(yī)保定點覆蓋面，方便群眾就醫(yī)購藥，推動擴大醫(yī)療資源供給，為公眾提供適宜且優(yōu)質的醫(yī)療和藥品服務，也充分體現了“放管服”精神。
第一，“兩定辦法”利好互聯(lián)網醫(yī)院。新冠肺炎疫情發(fā)生后，為方便慢病患者復診取藥，一些地方醫(yī)保部門探索由互聯(lián)網醫(yī)院開具處方，處方流轉到慢病、特殊病定點零售藥店，患者在零售藥店取藥的模式。根據“兩定辦法”，互聯(lián)網醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務所產生的符合醫(yī)保支付范圍的相關費用，由統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構與其所依托的實體醫(yī)療機構按規(guī)定進行結算。從實際操作來看，第三方醫(yī)療平臺依托實體醫(yī)院建立的互聯(lián)網醫(yī)院，可依托其與實體醫(yī)療機構的合作關系，向醫(yī)保經辦機構申請簽訂補充協(xié)議，在支付時，實體醫(yī)院通過醫(yī)保報銷后再與第三方醫(yī)療平臺分賬。
第二，根據《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》的規(guī)定，互聯(lián)網醫(yī)院之外的其他新興的醫(yī)療機構——第三方檢驗機構，包括臨床檢驗中心、醫(yī)學檢驗實驗室、病理診斷中心、醫(yī)學影像診斷中心等，不能申請定點醫(yī)保。第12條第二項還規(guī)定，基本醫(yī)療服務未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的，不予受理定點申請。這意味著民營醫(yī)療機構進入定點醫(yī)療機構有所限制。2014年3月，國家發(fā)改委、原衛(wèi)計委、人社部印發(fā)的《關于非公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務實行市場調節(jié)價有關問題的通知》明確，凡符合醫(yī)保定點相關規(guī)定的非公立醫(yī)療機構，應按程序將其納入各種社會保險的定點服務范圍，并執(zhí)行與公立醫(yī)院相同的支付政策。但該辦法將“執(zhí)行基本醫(yī)療服務政府指導價”作為醫(yī)保定點資格準入條件；第18條還規(guī)定，定點醫(yī)療機構或納入醫(yī)保定點的科室應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保部門制定的價格政策。
第三，“兩定辦法”有利于“龍頭”藥店發(fā)展�！读闶鬯幍赆t(yī)療保障定點管理暫行辦法》在定點藥店申請條件和流程方面做出了明確規(guī)定：零售藥店必須至少經營3個月，擁有至少1名專業(yè)藥師和至少2名專業(yè)醫(yī)保管理費用人員，同時應連接醫(yī)保信息系統(tǒng)和數據庫，實現醫(yī)保統(tǒng)一結算；進一步明確處方流轉要求，“定點零售藥店應當憑處方銷售醫(yī)保目錄內處方藥，藥師應當對處方進行審核、簽字后調劑配發(fā)藥品。外配處方必須由定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽章。定點零售藥店可憑定點醫(yī)療機構開具的電子外配處方銷售藥品�！� 這對于存在短板的中小藥店而言，未來申請醫(yī)保資質將增加難度，但卻利于大型連鎖藥店發(fā)展。
第四，網售處方藥政策有待確認。《零售藥店醫(yī)療保障定點管理辦法》明確，符合規(guī)定的處方可以流轉到實體藥店取藥或由實體藥店配送，而網售處方藥有關政策則需相關主管部門研究明確。因此，從行業(yè)發(fā)展視角看，屬地監(jiān)管仍是醫(yī)藥新零售在現階段的落地模式，打通全國范圍內的線上醫(yī)保支付暫不現實——網售處方藥業(yè)務對接醫(yī)保的模式仍需要斟酌。
第五，慢性病和特殊治療定點零售藥店迎來發(fā)展機遇�！读闶鬯幍赆t(yī)療保障定點管理暫行辦法》規(guī)定，“符合規(guī)定條件的定點零售藥店可以申請納入門診慢性病、特殊病購藥定點機構，相關規(guī)定由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門另行制定”，刪除該辦法征求意見稿中的“要求制定轄區(qū)內零售藥店的總額預算”條款。這有利于緩解藥房醫(yī)保消費限制壓力，而有能力和資質對接門診統(tǒng)籌的龍頭藥店也會最先受益。
第六，從事醫(yī)保信息化技術的服務企業(yè)業(yè)務量可能增加�！读闶鬯幍赆t(yī)療保障定點管理辦法》規(guī)定，申報醫(yī)保定點的醫(yī)療機構、零售藥店，必須具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術和接口標準，實現與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網結算，建立醫(yī)保藥品等基礎數據庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼等。隨著《零售藥店醫(yī)療保障定點管理辦法》于2月1日落地執(zhí)行，申報納入醫(yī)保定點的醫(yī)療機構和零售藥店數量可能激增，在明確評估時限的要求下，經辦機構的評估速度也進一步加快，這對于從事醫(yī)保信息化技術服務的企業(yè)來說，也可能迎來短期的業(yè)務量驟增。
第三方醫(yī)療平臺業(yè)務拓展風險防范
根據現行“兩定辦法”，第三方醫(yī)療平臺要開展互聯(lián)網醫(yī)藥與醫(yī)保對接工作，可以從兩個方面著手：一是成立一家互聯(lián)網醫(yī)院，依托進入定點醫(yī)保的實體醫(yī)療機構提供互聯(lián)網醫(yī)療服務。二是第三方醫(yī)療平臺作為電子商務平臺經營者，可以加大與已進入定點醫(yī)保的零售藥店合作，憑定點醫(yī)療機構開具的電子外配處方銷售藥品。在風險防范方面，要關注兩大問題：
首先是互聯(lián)網醫(yī)院與醫(yī)保對接的風險防范。第三方醫(yī)療平臺設立互聯(lián)網醫(yī)院，要根據2019年發(fā)布的《互聯(lián)網診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范（試行）》依法設立；根據《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第5條第二款的規(guī)定，第三方醫(yī)療平臺設立的互聯(lián)網醫(yī)院提供的醫(yī)療服務所產生的符合醫(yī)保支付范圍的相關費用，可以“由統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構與其所依托的實體醫(yī)療機構按規(guī)定進行結算”。實體醫(yī)療機構報銷結算完之后，互聯(lián)網醫(yī)院再通過相應的協(xié)議與實體醫(yī)療機構分賬。這里需要注意的風險是，為減少實操中的不確定性風險，建議第三方醫(yī)療平臺設立的互聯(lián)網醫(yī)院應該符合《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第6條規(guī)定的基本條件，互聯(lián)網醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務一定要執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策�；ヂ�(lián)網醫(yī)院與醫(yī)保經辦機構簽訂的補充協(xié)議也應該向與醫(yī)保經辦機構同級的醫(yī)療保障行政部門備案。定點醫(yī)療機構的診療科目、機構規(guī)模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，應當依據《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第40條的規(guī)定，及時向“統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構”提出變更申請。在互聯(lián)網醫(yī)院與醫(yī)保對接業(yè)務中，涉及多個合同，包括互聯(lián)網醫(yī)院與所依托的實體醫(yī)療機構之間的協(xié)議、互聯(lián)網醫(yī)院與醫(yī)保經辦機構簽訂的補充協(xié)議等，涉及不同主體間的權責利，建議聘請專業(yè)的法律人士對合同進行全面審核，以減少己方風險。同時，第三方醫(yī)療平臺設立的互聯(lián)網醫(yī)院和所依托的實體醫(yī)療機構應當做好與醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。定點醫(yī)療機構重新安裝信息系統(tǒng)時，應當與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，并按規(guī)定及時全面準確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結算和審核所需的有關數據，防止因信息系統(tǒng)問題影響醫(yī)保報銷的順利實現。
其次是零售藥店與醫(yī)保對接的風險防范。“兩定辦法”實施后，第三方醫(yī)療平臺對入駐平臺的藥店進行遴選，對于自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供藥品服務的實體零售藥店，符合《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》有關規(guī)定的，可以鼓勵其積極申請定點醫(yī)療機構。根據《中華人民共和國電子商務法》第27條的規(guī)定，電子商務平臺經營者應當要求申請進入平臺銷售商品或者提供服務的經營者提交其身份、地址、聯(lián)系方式、行政許可等真實信息，進行核驗、登記，建立登記檔案，并定期核驗更新。因此，對獲得醫(yī)保定點資質的實體零售藥店，可以依據《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第16條的規(guī)定，通過第三方醫(yī)療平臺線上銷售藥品，患者購買此類處方藥產生的費用，可以通過醫(yī)保報銷。第三方醫(yī)療平臺應該協(xié)助這類零售藥店做好定點醫(yī)保線上標識，方便患者憑電子外配處方購藥。該模式需要防范的風險是：按照《零售藥店醫(yī)療保障定點管理辦法》規(guī)定，屬地監(jiān)管仍是醫(yī)藥新零售在現階段的落地模式，打通全國范圍內的線上醫(yī)保支付暫不現實。因此，第三方醫(yī)療平臺目前需要選擇各省醫(yī)保部門，逐一談判合作，并遵守屬地監(jiān)管規(guī)則�！读闶鬯幍赆t(yī)療保障定點管理暫行辦法》第16條規(guī)定，憑借電子外配處方線上銷售藥品時，需要確保此處方單是定點醫(yī)療機構開具的、有醫(yī)師簽章、屬于醫(yī)保目錄內的處方藥；第21條規(guī)定，憑外配處方購藥的，應核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。盡管定點零售藥店負有核驗處方使用人與參保人員身份是否一致的義務，但線上銷售藥品的第三方醫(yī)療平臺也應承擔一定的義務。因為根據電子商務法第29條的規(guī)定，電子商務平臺經營者發(fā)現入駐其平臺的零售藥店銷售的藥品程序存在問題，不能符合保障人身安全的要求的，應當采取必要的處置措施，并向醫(yī)保、藥監(jiān)等部門報告。否則，造成消費者損害的，需要依法承擔相應的責任。從事前預防視角看，第三方醫(yī)療平臺應該通過技術處理，升級、改造其銷售藥品的信息系統(tǒng)，確保《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第16條、21條的規(guī)定落到實處，以規(guī)避己方法律風險。
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